Formular III. (Weißes Papier.) 
Zeugniß. 
Impfbezirr Impfliste kcr. 
..................... ,geborenden.........18.., 
kannwegen..................... "............. 
ohne Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung uusss . . . . . . ... 
................ unterbleiben. 
.......... ,den..........18 
N. N 
Arzt (Impfarzt). 
Bemerkung. Das Formular III kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei späteren 
(Wiederimpfungen) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von der Impfung wegen Krankheit rc. 
(§ 2 des Impfgesetzes) nachgewiesen werden soll. Der Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen 
ohne“" 2c., die Frist der Befreiung zwischen den Worten „bts unterbleiben“ anzugeben. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impfarzte, beziehungsweise 
derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das 
Zeugniß zur Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt wird. 
Rückseite wie bei Formular I. 
  
  
Formular IV. (Weißes Papier.) 
Zeugnih. 
Impfbezirk Impfliste dnr. 
.................. ...,geborenden.........18.., 
hatimJahre....dienatürlicheuBlatternüberstanden; 
istimJahre..... mit Erfolg geimpft worden und ist demgemäß von der 
Impfung befreit. 
N. N. 
Arzt (Impfarzt). 
Bemerkung. Das Formular IV ist für diejenigen Fälle bestimmt, in denen — sowohl bei ersten 
Impfungen, als bei späteren (Wiederimpfungen) — eine gänzliche Befreiung von der Impfung stattfindet. 
Besteht der Befreiungsgrund darin, daß das Kind die natürlichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte 
„ist im Jahre 2c.“ bis „worden“ auszustreichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits 
mit Erfolg geimpft worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre 2c.“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impfarzte, beziehungs- 
weise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das 
Zeugniß zur Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt wird. 
Rückseite wie bei Formular I.