— 183 — 
Formular VI. . 
  
Uebersicht über das Ergebniß der Impfung. 
  
      
  
  
  
18 
Z l der Fälle, in welchen 
ahl ahl der Geimpften Zah 2 
zah Zah yf der Arzt von der Impfung Zahl der, 
der Impf— — der Impfung vorschriftwidrig 
vorläufig gänzlich 
entzogenen Pflichtigen. 
Abstand genommen. zog Pflichtiger 
pflichtigen. mit Erfolg. ohne Erfolg. 
  
1. 2. 8. 4. 5. 6. 
  
  
  
  
  
  
  
Bemerkung. Die bListe ist gesondert für die nach § 1, Ziffer 1 und § 1, Ziffer 2 des Impfgesetzes Impf- 
pflichtigen aufzustellen. Ihre Angaben sollen das Ergebniß der Impfung für größere Bezirke 
enthalten und zur Herstellung einer Uebersicht über die Wirkungen des Impfgesetzes für den 
Gesammtumfang des Reiches dienen. 
1875. 25