50 
  
II. Abfertigung des Amts um Versendungsort. 
Gattung und Menge der Waaren nach amtlicher Ermittelung. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Der Kolli 
— Angabe, 
ob und wie 
Zahl Zeichen Benennung Gewicht. Anderer ein Ver— 
und Art und der Maß— schluß 
der Ver— Nummer « « brutto nett stab angelegt 
pachung. ummer. Waaren nach Anleitung des Zolltarifs.#1 o stab. worden st. 
Ztr. Pfd. Ztr. Pfd. 
Summe . . . . . 
mit Wortren . .. 
.......... ,den...............187. 
Amtsstempel. 
  
SHeess 
(Unterschrift.)