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Beschäftigungs- und Anstellungsverhältnis sowie Geldbetrag 
Nr. Zivildiensteinkommen des Inhabers. 
Mark. 
  
Der Rentenempfänger, ehemaliger 
ist seit dem 
  
len bei 
«.....·............··.··.»................................·.·...··....... ,.....,..·.·....·.,............................ als Beamter in der Stelle 
eines........................··..·...·..»».....»».....·...·.....·....................·.........·....................... angestellt (oder in der 
Eigenschaft als Beamter in der Stelle eines. 
beschäftigt). 
Er bezieht vrK ten ab ein Dienst— 
einkommen') von jährlich 
Ort. Datum. Firma. 
Unterschrift. 
  
  
  
*) Bei Kapitulanten mit achtzehnjähriger und längerer Dienstzeit ist anzugeben, aus welchen Bezügen das Dienst- 
einkommen sich zusammensetzt.