Anlage.
Dienstbehörde: (örtliche Verwaltungsbehörde)
Anfallanzeige V. (ide. Nr.)
Je eine Anzeige ist zu senden
1. an die Intendantur des XII. (1. K. S.) Armeekorps,
2. an die vorgesetzte Dienstbehörde.
Zur Beachtung.
Anzuzeigen ist jeder Unfall, den eine an sich versicherungspflichtige Person im Dienste
erleidet, wenn sie durch den Unfall getötet oder so verletzt ist, daß sie stirbt oder für mehr
als drei Tage völlig oder teilweise erwerbsunfähig wird.
Die Anzeigen sind binnen drei Tagen nach dem Tage zu erstatten, an dem die örtliche
Verwaltungsbehörde den Unfall erfahren hat.
Für jede getötete oder verletzte Person ist eine besondere Unfallanzeige auszufüllen.
1. Wochentag, Datum, Jahr, Stunde des Unfalls (Wochentag), den
t .19.......
L
nachmittags Uhr. Min
2. a) Betrieb (z. B. Artilleriewerkstatt) a)
b) Betriebsteil (z. B. Schmiede), in dem der Getötete b)
oder Verletzte den Unfall erlitt
c) Unfallstelle (Ort, Straße, Hausnummer usw.) c)
3. a) Vor= (nur Rufname) und Familienname, a)
Beruf, Wohnort, Wohnung
der getöteten oder verletzten Person
bei minderjährigen Personen auch des Vaters
oder des gesetzlichen Vertreters (Mutter, Vormund)
b) Im Betriebe beschäftigt als (Art der Beschäf- b)
tigung, Arbeitsposten)
c) Tag, Monat, Jahr und Ort der Geburt Fc) geboren am ten in
d) Ledig, verheiratet, verwitwet d)
Zahl der Kinder unter 15 Jahren
4. a) Ist der vom Unfall Betroffene getötet? a)
S#n#. — b) I. Welche Körperteile sind verletzt b) I.
2s 53 (rechts und links zu unterscheiden) ?
Fobrss II. Welcher Art ist die Verletzung II.
* * (z. B. Knochenbruch, Verrenkung, Gliedverlust)?
