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Mitteilende Behörde: Strafnachricht (A) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Gleiche Strafnachricht erhielt das Strafregister zu 
  
  
  
Familienname bbei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-#name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts- Monat: burts= öev. Straße, Stadtteil: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk“: Staat: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorbestraft wegen Verbrechen, Vergehen) oder aus § 361 Nr. 1—8 Strafgesetzbuchs: nein ja — vgl. Rückseite — 
Sonstige Bemerkungen (ev. Staatsangehörigkeit): 
Vorstehend bezeichnete Person ist rechtskräftig verurteilt worden: 
am . durch wegen auf Grund von zu 
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*) Kreis, Bezirksamt, Amtshauptmannschaft, Oberamt, 
Amtsbezirk usw. « 
**) Unberücksichtigt bleiben Verurteilungen in Privatklag- 
sachen, in Forst- und Feldrügesachen, wegen Zuwiderhand— 
lungen gegen Vorschriften über Erhebung öffentlicher Abgaben Die Richtigkeit bescheinigt: 
und Gefälle und wegen der in der Verordnung des Bundesrats 
vom 16. Juni 1882 8 2 Nr. 4 bezeichneten militärischen Ver— 
brechen und Vergehen. 
Datum: 
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