Schema.  17.  zu  §.  90.

Zeugniß
über  die  wissenschaftliche  Befähigung  für  den  einjährig-freiwilligen  Dienst.
......  (Vor-undZuname)-.....,geborenam..«"......·18..zu(Ort,Kr(-ig,
Regierungs-Bezirk,  Bundesstaat),  (Religion),  Sohn  des  (Name  und  Stand  des  Vaters)  zu  (Ort,  Kreis,
Regierungs-Bezirk,  Bundesstaat),  hat  die  hiesige  Anstalt  von  der  Klasse  (Nummer  der  Klasse)  an  besucht
und  der  Klasse  (1  oder  2)..  Jahrke)  angehört.  Er  hat  in  den  von  ihm  besuchten  Klassen  an  allen

Unterrichts-Gegenständen  theilgenommen.
1.  Schulbesuch  und  Betragen:

2.  Aufmerksamkeit  und  Fleiß:
3.  Maß  der  erreichten  Kenntnisse:

(Ob  der  Besuch  der  betreffenden  Klasse  erfolgreich  gewesen,  ob  die  Entlassungs-Prüfung
bestanden  ist).

(Ort,  Datum.)

Direktor  und  Lehrer-Kollegium

.....  (BezeichnungderAnstalt)zu...(Ort)...
N.  N.  (Schulsiegel.)  N.  N.
Direktor.  Ober-Lehrer.

Original  kostenfrei.  Duplikat  50  Pfennig.