Anlage 1. 
  
Ort der Prufungsstelle verschieden), 
Straße und Hausnummer (bei größeren 
Vor- 
Reichsstelle für Schuhversorgung. 
Schuhbedarfsschein. 
Vor-, Zuname und Stand (stets an- 
zugeben), Wohnort (falls dieser vom des 
Antrag- 
stellers 
Orten stets anzugeben 
und Zuname des Familienmitgliedes, 
bis zum 15. Lebensjahr stets auch Angabe 
des Alters. 
  
Gegenstand: Art des Schuhwerks, ins- Jeder 
bes. ob für Herren, Frauen oder Kin- 
der bestimmt. Schuhwerk bis ein- 
schließlich Größe 35 gilt als Kinder- 
Schuhbedarfs- 
schein darf nur auf 
ein Paar 
schuhwerk. lanten; 
  
  
benötigt für (es darf nur eine Person aufgeführt 
werden). 
  
  
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Die Berechtigung der Anschaffung beschelnigt#); 
Ort und Dalume) 
Unterschrift oder Stempel 
der Prüfungsstelle: 
  
  
Ausgefertigt: 
Ort und Datum 
Unterschrist des mit der 
Ausfertigung beauftraaten 
Beamien, baw. Angestellten 
oder dessen Unterschrift- 
S#tempel mit selnem von 
um handschriftlich beige- 
fügten Namenszeichen 
(Signum) 
Stempel der auskertigenden Behörde 
Von der Behörde 
auszufüllen 
  
4 
1) Erfolgt die Prüfung und Ausfertigung bei der gleichen Behörde, so ist dieser linke untere Abschnit unaus- 
gefüllt zu lassen und zu durchstreichen. — ) Nur entbehrlich, soweit dentlich ous dem Stempel mit ersichtlich. 
  
Die auf der Rückseite angegebenen Bestimmungen sind genau durchzulesen. Auf die Straf- 
bestimmungen wird besonders hingewiesen. Dieser Schuhbedarfsschein ist nur 12 Monate, vom Tage 
seiner Ausfertigung ab gerechnet, gültig und nicht übertragbar. 
Nr. 76. 
1918. 
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