Nr.  15.  133

Eingegangen,  den  en.  19  Muster  12.
#urr.  des  Anmeldungsbuchs.  (Ausführungsbestimmungen  §  39  Abs.  6)
(Amtsstempelabdruck)

 

Nachweisung

über
die  im  Vierteljahr  19  von  dem
in  ausgeführten  Güterbeförderungen.

Der  Unterzeichnete  hat  in  dem  verbezeichneten  Zeitraum  die  in  den  anbei  abgelieferten  Stammabschnitten
  der  Blöcke  Nr.  bis  aufgezeichneten  Güter  zu  den  darin  bezeichneten  Beförderungspreisen
  befördert  und  meldet  die  hiervon  geschuldete  Abgabe  zur  Entrichtung  an.

 

 

 

 

 

Gesamtbetrag  des  Beför-Nummer
  der  einzelnen  Blöcke  Gesamtbetrag  der  Abgabe?)  berungspreises  elnschließlich
der  eingerechneten  Abgabes)
Mark  Ifk.  Mark  Vf.
Nr.
l
Zusammen  %
Hiervon  beträgt  die
Abgabe  7/107
mit  Mark  Pf.
,  den  ten  19
(Unterschrift)
Geprüft  und  festgesetzt  auf  den  Betrag  von  Mark  „Pf.,  in  Buchstaben:
Dieser  Betrag  ist  heute  eingezahlt  und  im  Einnahmebuch  unter  Nr.  vereinnahmt  worden.
,  den  ten-  19

(Amtsbezeichnung)
(Unterschrift)

)  Auszufullen,  falls  die  Abgabe  in  den  Beförderungspreis  nicht  eingerechnet  ist.
Auszufüllen,  falls  die  Abgabe  in  den  Beförderungspreis  eingerechnet  ist.

(Amtostemprlabdruck)