Beilage III. 
zu dem fünften Nachtrage zu der Verordnung vom 19. November 1851, die Ausführung 
des Gesetzes vom 19. März desselben Jahres betreffend. 
(Name des Orts.) 
Abgango-Tiste 
zur Steuerrolle für den II. Theil der Ortsquote 2tr Abtheilung 
für das II. Halbjahr 18 
über den Abfall der Erwerbskapital= und Steuer-Ansätze derjenigen Personen, welche im 
Laufe des I. Halbjahrs 18.. den Ort verlassen haben, oder ohne Hinterlassung von 
Erben, welche das vom Verstorbenen betriebene Geschäft oder Gewerbe fortsetzen, 
mit Tode abgegangen sind. 
Daß die in gegenwärtiger Abgangs-Liste unter der 
letzten Rubrik angeführten Sachverhältnisse wirklich 
bestehen, wird hierdurch bescheinigt. 
am 
Der Gemeindevorstand. 
(Siegel und Unterschrift.) 
Bemerk. Auf dem Grunde der von dem Gemeindevorstand zu machenden Angaben ist die Liste von dem 
Orts. Steuereinnehmer anzufertigen und zu unterzeichnen. Die betreffenden Abfälle sind nach Nummer, 
Name, Steuer-Kapital und Jahressteuerbetrag genau aus der Steuerrolle auszuziehen. Bei etwaigem Ver- 
zug hat der Steuereinnehmer die Abgabe der fraglichen Notizen oder wenn kein Abfall vorgekommen, die 
Ausfertigung eines Ausfallscheins bei dem Gemeindevorstande in Erinnerung zu bringen.