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Anlage 2. 
eh für Ertrankungen an n Poten. 
Gemeinde . 
gerwaltungsbezttk 
Wohnung des Erkrankten (Straße und gr) 
Vor= und Familienname des Erkrankten . 
.Gcschlccht:männlich?... ... weiblich .. 
.Alter:geb.dcn..... (wcnn der Tag der Geburt * bekannt, wie alt "0 
Geburtsort . NVerwaltungsbezirk 
für außerhalb des Staates Geborene: Geburtsland: 
Genaue Bezeichnung des Hauptberufs: 
Stellung im Hauptberuf (z. B. seloständig, Geselle ꝛc 
Ort der Beschäftigung: ... 
.Fanugekecftetstanzugeben . watlm zugeretft9 
wohe . 
. Datum der Erkrankung? 
» „angefangenen ärztlichen Beobachtung: . 
» „ etwaigen Aufnahme in ein kantenhaus- 
in welches? . 
8. Impfverhältniß: Mit Erfolg geimpft? . vwoeuann? 
a) Sind dentliche Impfnarben vorhanden ...... wie vieh 
b) Sind undeutliche » . 
Ohne Erfolg geimpst? ..... durch welche Ermicielung“ etinens . 
Revacinirt? in welchem Lebensalter zum letzten Male?. v 
Mit Erfolg? . DOchhne Erfolgo durch welche Ermiitelung Feleseeut 
Ist der Erkrankte Soldat gewesen? woann?b 
Ist Patient bereits pockenkrank geweseno wann? 
Sind deutliche Pockennarben vorhandeno. wo-r 
9. Verlauf und Dauer der Krankheit: .......... 
Dcagnofedtgktete9... conflutrende9 .... hämorrhagischeP 
Pocken schwer?. . ·leicht? 
Wie lange ist Patient krank ewesen? . 
Sind Nachkrankheiten beobachtet? . welche? 
Gestorben: wann?. . wo? (in der Wohnnh, im Krankenhause? ꝛc) 
10. Ist Ansteckung nachgewiesen? . «. «.«.·. «. Wie e erfolgie dieselbe- 
Wohnori . . . . . . .. Datum: 
Vermerk des zuständigen Medizinalbeamten: 
den 
Unterschrift (des behandelnden Arztes) 
Instruktion zur Ausfüllung umstehend!