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Anlage 3. 
Meldekarte für Todesfülle an Pocken. 
  
Gemeinde: 
Verwaltungsbezirke 
Staat: .. ..... . 
Straße:...... Nr. des Sterbehauses 
(eventuell Sozeichnung des Krankenhauses): 
Vor= und Familienname desn Gestorbenen: 
Geschlecht: männlich, weiblich. (Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Tag, Monat, Jahr der Geburt: . . . 
Beruf (bei nicht erwerbsthätigen bezw. nicht felbsindigen Persenen. — Funer ohne eigenen 
Beruf, Kindern 2c. — Beruf des Haushaltungsvorstandes): . 
Bemerkung darüber, ob d Verstorbene regelmäßig außerhäuslich, etwa in einer Fabrik, 
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Werkstatt 2c. — und welcher Art (z. B. Papierfabrik) — beschäftigt war, oder eine 
Schule besuchte. 
Tag, Monat, Jahr des Todes: 
Ort und Datum: 
Vermerk des zuständigen Unterschrift des behandelnden Arztes. 
Amtsphysikus. 
  
Weimar. — Hos--Buchdruckerei.