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Anlage zum Wahlregulative. 
Stimmzettel 
für die Wahl von zwei Beisitzern und vier Beisitzerstellvertretern des Schiedsgerichts 
für den staatlichen Forstbetrieb des Großherzogthums. 
(551 Absatz 4, 6 des Unfallversicherungsgesetzes vom 5. Mai 1886.) 
Wahlberechtigte Kasse 
Zahl der in Betracht kommenden Kassenmitgliedernrn ííí , 
Die unterzeichneten Kassenvorstandsmitglieder wählen zu 
Beisitzern: 
2. 
  
beschäftigt im Betriebe 
i 
........ *. — 
beschäftigt im Betriebe I 
l 
zu ersten Stellvertretern: 
2. 
  
  
  
beschäftigt im Betriebe beschäftigt im Betriebe 
zu zweiten Stellvertretern: 
I. 2. 
beschäftigt im Betriebe beschäftigt im Betriebe 
Bescheinigung. 
Es wird hierdurch bescheinigt: 
a) daß die wahlberechtigten Mitglieder des Kassenvorstandes in üblicher Weise zur Wahl 
der Beisitzer des Schiedsgerichts und deren Stellvertreter eingeladen worden sind; 
b) daß mehr als die Hälfte der Erschienenen diejenigen Personen, deren Namen vor- 
stehend eingetragen worden, ihre Stimme gegeben hat; 
c) daß die Gewählten großjährige, auf Grund des Reichsgesetzes vom 5. Mai 1886 
(Reichs-Gesetzblatt S. 132) versicherte Personen sind, welche in dem in der Uebersicht 
bezeichneten Betriebe beschäftigt werden, sich im Besitze der bürgerlichen Ehrenrechte 
befinden und nicht durch richterliche Anordnung in der Verfügung über ihr Vermögen 
beschränkt sind. 
(Ort und Datum:) (Unterschristen der Wähler:)