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Anlage 2. 
Meldeliarte für #rkirankiungen an Pock#ien. 
Gemeinden: 
Verwaltungsbezirttktktktktktk 
Staat...............·..............·..................................................................·................................................. 
WohnungdesErkrankten(StraßeundNr.).......·..·...........·................................................... 
  
AND-D 
Sy 
10. 
Für Zugereiste ist anzugeben: wann zugereisttotooe. -, 
Impfverhältniß: Mit Erfolg geimpflfffnnnn)xx «, wann? 
Vor= und Familienname des Erkrankten. 
Geschlecht: männliovooo weiblich 
Alter: geb.dden 19.. (wenn der Tag der Geburt nicht bekannt, wie alt?) 
.Geburtsort:................·..................·................·........ Verwaltungsbezirk·.................·.....·...................................... 
füraitßexhalbdesStaatesGeborene:Geburtsland:.--...··........... 
  
Genaue Bezeichnung des Hauptberufs...........·...........................·..............................·..................................... 
StellungnnHauptbexuf(zVselbständig,Geselle2c)..»........ 
OxtdexBescl)aftcg1111g.................·.................... 
  
  
  
woher?..........·.....·....·.........·.................................................·.·.....·...................... 
.DatumderErkrankung:.....................·.....................................................·............................................. .................. 
» „ angefangenen ärztlichen Beobachtung: . 
» „ etwaigen Aufnahme in ein Krankenhaus 
in welches? 
  
  
  
a) Sind deutliche Impfnarben vorhanden ........................................... wie viele? 
b) Sind undeutliche „ »......................·..................... wieviele?......................-.. 
OhneExfolggeimpr..........................·............... durch welcheErmittelungfestgestellt?·...............-.. 
  
-Revaccinirt? inwelchemLebensalterzumletztenMale?................................ 
MitErfolgP........................ OhneErfolg?.........·............... durch welche Ermittelung festgestellt? 
  
  
Ist der Erkrankte Soldat gewese.... wann? 
Ist Patient bereits pockenkrank gewesen. wannnooo 
Sind deutliche Pockennarben vorhandenn. wo? 
Verlauf und Dauer der Krankheit: 
Diagnose: diskrete? . confluirende? ............................... hamorrhagtscheP ......................... 
Pockenschwer?..............................·........................... leicht?........ 
Wie lange ist Patient krank gewesen? 
Sind Nachkrankheiten beobachteoo welche? 
Gestorben: wann? wo? (in der Wohnung, im Krankenhause? 2c.) 
  
  
  
  
  
  
  
  
Ist Ansteckung nachgewieseneeo . Wie erfolgte dieselbe? 2—N———————–i-)] 
  
  
  
  
  
  
  
Unterschrift (des behandelnden Arztes) 
  
Instruktion zur Ausfüllung umstehend! 
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