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Anlage 3. 
Meldesiarie für Wodesfälle an Poccken. 
Gemeinde: .....................·............................... 
Verwaltungsbezirk: 
Staat: 
Straßße Nr. des Sterbehauses 
(eventuell Bezeichnung des Krankenhauses): 
  
  
  
  
  
  
» des 
Vor- und Familienname der Gestorbenen: 
Geschlecht: männlich, weiblich. (Zutreffendes zu unterstreichen.) 
Tag, Monat, Jahr der Geburt: 
Beruf (bei nicht erwerbsthätigen bezw. nicht selbständigen Personen — Ehefrauen ohne eigenen 
Beruf, Kindern 2c. — Beruf des Haushaltungsvorstandes) 
  
  
Bemerkung darüber, ob der Verstorbene regelmäßig außerhäuslich, etwa in einer Fabrik, Werk- 
statt 2c. — und welcher Art (z. B. Papierfabrik) — beschäftigt war, oder eine Schule 
besuchte. 
Tag, Monat, Jahr des Todes: 
  
OrtundDatum:..............-.............................................·............ 
Vermerk des zuständigen Unterschrift des behandelnden Arztes. 
Bezirksarzts.