Hinterlegungsbuch-Konto . 
Kassebuch Nr. 
657 
Erklärung, 
betreffend 
die Hinterlegung von Geld bei dem Großherzogl. Amtsgerichte 
zu 
  
  
  
Name (Zu= und Vorname)z: 
Stand oder Gewerbe: 
Wohnort des Hinterlegers: 
und 
falls die Hinterlegung in dessen Vertretung 
von einer anderen Person bewirkt wird, 
Name (Zu= und Vorname): 
Stand oder Gewerbe: 
Wohnort dieser Person: 
  
Betrag des hinterlegten Geldes: 
(in Ziffern und Buchstaben) 
  
  
  
  
a) Bestimmte Angabe der Ver- 
anlassung zur Hinterlegung: 
b) Sofern die Rechtsangelegenheit, 
in welcher die Hinterlegung er- 
folgt, bei einer Behörde an- 
hängig ist, insbesondere auch 
die Bezeichnung der Sache und 
der Behörde: !*:½* 
  
  
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