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3 sa) Bestimmte Angabe der Veran- 
lassung der Hinterlegung: 
b) Sofern die Rechtsangelegenheit, 
in welcher die Hinterlegung er- 
folgt, bei einer Behörde an- 
hängig ist, insbesondere auch die 
Bezeichnung der Sache und der 
Behörde: 
  
4 aJ Name (Zu- und Vorname): 
Stand oder Gewerbe: 
Wohnort: 
der Person, an welche die hinterleg- 
2 Gegenstände hinausgegeben werden 
ollen. 
  
b) Etwaige sonstige Bestimmungen 
über die spätere Hinausgabe: 
  
  
  
  
(unterschrift) c-- 
  
Empfangs-Bescheinigung. 
Vorstehende Gegenstände im Werthe von zusammen 
in Worten: 
Mark Pfennig 
sind heute bei dem unterzeichneten Amtsgerichte hinterlegt worden. 
  
  
  
, den 19 
Großherzogl. S. Amtsgericht. 
Weimar. — Hof-Buchdruckerei.