89 
Bemerkung. Der Impfarzt Ffän die biste, nachdem sie in den ersten sechs 
Kolounen von der Behörde oder — bei der späteren Impfung (Wiederimpfung) — von 
den Schulvorstehern ausgefüllt ist. Er n seinerseits die übrigen Kolonnen aus. 
der Kolonne 19 muß stets, und zwar durch Amvendung der Buchstaben S. B. Sk. ein 
Vermerk gemacht werden, wenn ein Impfling an Szwene Nachitis oder Skrophulosis 
leidet. Ist der Impfling gestorben oder weggezogen, so ist dies in der Kolonne 19 zu 
vermerken. 
Die Privatärzte haben für die von ihnen Geimpyften entsprechende Listen aufzustellen 
und vollständig auszufüllen. 
Formular VI. 
Uebersicht 
über das Ergebniß der Impfung. 
  
Zahl der Fällc, 
  
Benemung Zahl In in welchen der Arzt aJnn 
der Geimpsten. " 
de der Wite von der Impfung chriftewirrig. 
* — .. 1 enkzogenen 
Orts. Impilinge. mit ohne vorläufig ¶ aändlich Pflichtigen. 
Ersolg.. Ersolg. Abstand genommen. 
T T F 7T — T 
  
  
  
  
s 
Bemerkung. Die Liste ist gesondert für die nach §. 1 Ziffer 1 und 8. 1 
Ziffer 2 des Impfgesetzes Impspflichtigen aufzustellen.