Formular  X.

268

Bezirks-Gericht  (Ort
Sterbe-Negister.

 

Fortlaufende

Nummer.


Beilagen-



Gemeinde.

Vor=  und  Zunamen,
Stand,  Beruf,
Wohn-beziehungsweise
Heimathort
des  Gestorbenen.

Tag,  Monat,

  Jahr  betzte
und  Stunde  Krankbeit.
des  Todes.

l
Tag  der

e-n
erdigung.

Bemerkungen.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gedruckt  bei

G.  Hasselbrink.