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Begleitzettel-Ausfertigungs-Register
des
Amts

zu

für  das  ..  .te  Quartal  187  ..

Dieses  Register  enthält  .  .  .  Blätter,  mit
einer  Schnur  durchzogen,  welche  hier  mit  dem
Siegel  des  Unterzeichneten  angesiegelt  ist.
......  ,dcnt»1......187..
Geführt  vom

Mit  Heften  Belegen  zur  Revifien  eingesendet.