stellung

nach  dem  Ausführungsgesetz

 

 

im  Jahre  19  .gezahlt  worden  sind.
V.  Vun.  I.  x.  XI.  XI.  1Im.
Versicherungs-  Zahlungssumme
  pflichtig
n  à52-72#  1  2.  23  1.  83.
rehk"e6  b  NoHBemerkungen
Sbs  "  *.  227.1  5
ñ  *  6%Z1
d  ———.——.—..s..——————  e

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Spalte  mit  einem  senkrechten  Strich  auszufüllen.

samtbetrag  von  1  oder  2  oder  3
Tuberkulose  XI,  1=  ½  XI,  4

zu  tragen  ist.
7/10.