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1. 
,· « 2. 3. 
Mittheilende Behörde: Strafnachricht (A) für das Strafregister Jahrgang 
zu des Urtheils: 
4. 5. 
Familienname des Aktenzeichen der Strassache, 
Verurtheilten: in der 
Vorname: die Verurtheilung erfolgte: 
6. 7. 
Vor-- und Zuname schon früher bestraft? 
der Eltern: ja. nein. 
8. 13. 
Tag 
Dam und Monat, Auszug aus dem uUrtheil: 
ahr, 
drt g S“# et verurtheilt durch 
erichtsbezirl, 
Geburt.s van 
9qr vom 
Familienstand: verheirathet · 
event. wegen 
Vor- und Zuname 
des Ehegatten: 
10. 
Letzter Wohnort: 
II. auf Grund de 98. 
Alter: 
Beruf: 
12. 
Bemerkungen- zu einenrnr . strafe vdo . 
Die Richtigkeit bescheinigt: 
Datum: