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(Namen der ausstellenden Behörde.) Anlage III. 
Nr. 
Erlaubnißschein 
zum Erwerb von Gift. 
Der 2c. (Name, Stand). zu (Wohnort und Woh- 
nung) 
Die (beziehungsweise Firma) 
wünscht (Menge) (Name des Gifts) zu erwerben, um damit 
(Zweck, zu welchem das Gift benutzt werden soll) 
Gegen dies Vorhaben ist diesseits nach stattgefundener Prüfung nichts zu erinnern 
„den i 18 
(Bezeichnung der ausstellenden Behörde.) 
(Namensunterschrift.) 
(Siegel.) 
Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Giftschein) gemäß 
nicht entbehrlich. Er verliert mit dem Ablaufe des 14. Tages nach dem Ausstellungstage seine Gültig- 
keit, sofern etwas Anderes oben nicht ausdrücklich vermerkt ist.