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Anlage J. für: Pension, — Pensionszuschuß, — Medaillengehalt, — ständige Beihilfe oder 
Unterstützung und für Renten nach Maßgabe des Hafipflicht= und Unfallfürsergegesetzes. 
(Offiziere, Aerzte, Beamte und Soldaten vom Feldwebel rc. abwärts u. s. w.) 
Belag-Nr. 
Ouittung. 
. . 3 
buchstäblich. ·.. 
... .für. 
18 sind mir von dem Könglichen Kriegczahlamt zu 
Stungart geahlt worden, worüber ich mit der Versicherung quittire, daß ich kein (oder: welches) 
anderweites Einkommen im Reichs= oder Staatsdienste beziehe und im Besitze der Reichsangehörigkeit bin. 
deren tkten 18 
Vor= und Zuname: 
Dienstgrad: 
Truppentheil oder Behörde, welchen der 
Empfangsberechtigte zuletzt angehort bet 
oder zur Zeit angehört: 
Soll D 4 3 
—W————2—W2022es .AM. . . 9 
baaur +Fb 4 3 2. Invalidengele ...,,..,, 
3. Beitrag z. Offiier- Pens. Perein ...,,..,, 
4... . . .. ..,,..,, 
5 
wieneben...·-4..-j 
Bescheinigung. 
Daß der Bezugsberechtigte sich am Leben befindet, vorstehende Quittung eigenhändig unter- 
schrieben hat und zu dem Unterzeichneten in keinem nahen verwandtschaftlichen Verhältnisse steht, wird 
hiemit bescheinigt. 
l. den en 1 8 
(Dienststempel und Unterschrift.) 
Anmerkungen umstehend.