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Mittheilende Behörde: Strafnachricht (A) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Gleiche Straf#nachricht erhielt das Strafregister zu 
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-)name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: Lanbgerichtobezire: 
burts- Monat: burts= oo. Straße, Stadttheil: " “ 
ta g. Jahr: ort. Verwaltungöbezirke): Staat: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorbestraft wegen Verbrechen, Vergehen“) oder aus §. 361 Nr. 1—8 Strafgesetzbuchs: nein ja — vgl. Rückseite — 
Sonstige Bemerkungen (ev. Staatsangehörigkeit): 
Vorstehend bezeichnete Person ist rechtskräftig verurtheilt worden: 
  
am durch 1 wegen auf Grund vo zu 
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«)MC,Vesl-tsqu,Incubus-umsch»Dbecamhssmshqiktsc. Datum: 
* Unberücksichtigt bleiben Verurtheilungen in Privatklagsachen, in Forst- Satim: 
Zii esachen, wegen Zuwiderhanblungen gegen Vorschristen über Erhebung — .... -.. 
mchekWabmandseslleaadweqeadatadekBetokdshModus-desselb- Die Nichtigkeit bescheinigt: 
1|6. Juni 1883 S. 2 Nr. 4 bezeichneten militärischen Verbreihen und Vergeben.