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Auszug aus dem Strafregister 
  
  
de zu 
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-yname 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
  
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts- wonat: burts- ev. Straße, Stadttheil: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungobezirk: Stoat: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
ist ausweislich des Registers verurtheilt 
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Nr. nach Mittheilung von Aktenzeichen am durch . wegen auf Grund von zu 
  
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