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Formular IEll. 
Seugniß. 
Impfliste Nro 
Impfbezirxr ... 
. . ... „geboren den . . .. . .. .. 1. . ., kann wegen . . . . . . . .. 
........... ohne Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung bts. . unterbleiben. 
den 109 
N. N. 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular I). 
Bemerkung. 
Das Formular uUl kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfungen, als bei 
späteren (Wiederimpfungen) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige Befreiung von 
der Impfung wegen Krankheit r2c. (§. 2 des Impfgesetzes) nachgewiesen werden soll. Der 
Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen ohne 2c.“, die Frist 
der Befreiung zwischen den Worten „beboets unterbleiben“ anzugeben. 
Der Name des Impfbezirks und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impf- 
arzte beziehungsweise derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind ein- 
getragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnach- 
weises vorgelegt wird.