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Anlage  1
zur  Dienstanweisung  für  die  Leichenschauer.

Leichenschauschein.

Register  9c  r.  MWonanatttt  Jahtr  Wohnot  .  ..  —

—  Haus--Nr.
Distritisbolize  behdrde  ..................  (Stmße)..........  —

 

 

 

 

 

Pfarrel  :.·...............  Standesamtsbezirk  ...............

 

 

 

 

 

Alter:.....  Jahre,  ....  Monate.  Familienstand:  (ledig,  verheirathet,  verwittwet)

Bei  neugeborenen  Kinden..  Tage.  Stuuden:::

Womöglich  ist  außer  dem  Alter  zugleich  anzugeben:  Bei  Kindern  bis  zum  vollendeten  2.  Lebensjahre  ist
Tag  .  .  .  Montttt  .  ...  anzugeben,  ob  ehelich  oder  unehelich

 

 

 

 

Dauer  der  Krankheit:  ·

INamedekKkaucheit.......................
Todezursache:  ...........................

 

 

Nach  wessen  .  .......................

 

 

Name,  wenn  maöglich  unterschrift
des  behandelnden  Arztes,  oder  Name
2—  —  .  ...  ·.............

 

 

—"—·—·————"—"«————  *“  *-5  vert.: