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Ern. A 
Nr. 
—„EJ... ann. 19.— 
Von  
 dem unterzeichneten Standesbeamten  
 wird hiermit beurkundet , 
 
 
 daß von der 
................................................. Religion, 
wohnhaft ............................................................................................................................................. 
zu..................·............................................. ....................... ,............ .. 
am........................ ten des Jahres 
tausend neunhundert     mittags 
um.............................«....................·................·......... Uhr ein 
geboren worden ist und daß das Kind Vornamen 
  
erhalten  hat. Eingetragen nach Vernichiung der ersten Beurkundung 
mit Genehmigunę der Aufsichtsbehörde. 
  
  
 
Vorstehend 18 Druckworte gestrichen. 
  
  
  
Der Standesbeamte.