Ern. B. 
Nr.— 
–– , m.. ten 
–4 tausend neunhundrt 
Von wird hiermit beurkundet, daß 
Ve dem unterzeichneten Standesbeamten rschienen heuie innn-Zweckder 
1. der ...................................... 
derPetsönlichkeitnach......................·....·........·..·.......................................................·..·..·....... 
...............·....................·...............·....................·..... kannt, 
........................................ Religion, geboren am –bn 
. des Jahres tausend í í ,n :- hundert 
.................................................................... zu 
,wohuhaftin....................·..·............................. 
Sohnde..........................·............................................................·....................................................... 
.......................................................................................................................................... wohnhaft 
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der Persönlichkeit naichh ee 
........................................................................................................................................................ kannt, 
....................................... Religion,geborenamtm 
................... desJahrestausend.........................·...·..........hundert 
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vor dem Standesbeamten lierselbet die Ele geschlossen liaben.