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Festsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu.. . Pf. 
Darauf ist anzurechnen laut vorgelegter Quittung die Abschlags 
zahlung vom... hen 19. — Nr. des 
Einnahmebuchs — für den Monttttt 19. mit. „ b„ 
zahlen 
Es bleiben somit zu erstatten 
, den ten 19 
  
(Amtsbezeichnungn) 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag pov. Pirf., in Worren - 
.................................... Mark.---..---.Pf.,istheutegezahltundunterNr.desEinnahmcbuchs 
vereinnahmt worden. 
„den . ten 19. 
(Amtsbezeichungg. 
(Amtsstempelabdruck) 
· (Unterschrift)..»...................-............. 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von ...... Pf., in Worten 
Mark . Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 
19 — Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
„den ten 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstellegn 
(Unterschriftn.