1. 
Mittheilende Behörde: 
— 143 — 
2. 
Strafnachricht (R) für das Strafregister 
zu 
  
  
  
  
3. 
Familienname des „ 
Verurtheilten: 
Vorname: 
4. 
Name der Eltern: 
5. 
Alter, Beruf (Gewerbe), 
Familienstand: verheirathet. 
6. 
Wohnort: 
7. 
geboren am 
verurtheilt durch 
vom 
wegen 
ist laut Beschluß de 
Landgerichtsbezirk: 
Staat: 
vom. 
auf Grund des F. 362 Absatz 2 des Strasgesetzbuchs 
Datum: 
Die Richtigkeit bescheinigt: