D.
D.  unterzeichntee  bezeugt  hierdurch,  daß  der  Auszahlung  der
........  Mark  .  .  Pf.  betragenden  Vergütung  für  die  durch  das  Feuer  in
..................  am................"erlittenen
Mobiliar-Brandschädenseitender...........  Feuerversicherungsgesellschaft

ein  Bedenken  nicht  entgegensteht.
Hierüber  ist  dieses

Zeugniß

unter  gewöhnlicher  Vollziehung  ausgestellt  worden.

(Der  Stadtrath,  N.  N.,  Bürgermeister.)

(Der  Bürgermeister,  N.  N.)

(Der  Gemeindevorstand,  N.  N.)

(Die  Königliche  Amtshauptmannschaft,
N.  N.,  Amtshauptmann.)