———““““"“s“"":uggOsns“"“sEF 
—.........l.....e — 
  
s9m— 
  
  
  
  
  
  
  
  
Beite 3. Beite 4. 
Dr m . 
Des Ver= Der-Betrag der Vergütung. Des Ver-äDer-)Betrag der Vergütung. 
gütungs- selbe 8 gütungs- selbe 
S scheines r Sscheines si 
3 i a) Mate· b) Ver · e) zu. a) Mate- xc) zu- 
. fällig ie brauchs- S ällig jalsteuer.brauchs n. 
Datum. Nr. an rialsteuer. —* sammen. 5 Datum. Nr. am rialsteuer abgabe. samme 
*7 Mark. Mark. Mark. Mark. Mark. Mark. 
1. 2. 3 4. 5. 6. 7.1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 
l 
Zusammen Seite 3.. Zusammen Seite 4..