— 317 — 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Muster 10. 
Direktivbezirk 
Zuckerbegleitschein II. 
Nr 
Ausfertigungs-Amt: Empfangs-Amtt:: 
Gestellung der Waaren: 
Die Zuckersteuer von . Mark Pf 
Der zu erstattende Betrag von 
Zahlungsfrist: a) Ausfuhrzuschuß mit. - - 
b) Zuckersteuervergütung mit. ............·............. -....·..·...... - 
zusammen mit Mark Pf 
in Worten: 
— — Mark pf. 
muß bei dem Empfangs-Amt bis un unter Vorlage dieses Begleitscheins 
eingezahlt sein, widrigenfalls die Einziehung des Betrages von dem Extrahenten des Begleitscheins erfolgen 
wird. Der Beweis der erfolgten Zahlung muß bis zum Ablauf der für die Uebersendung des Erledigungs- 
scheins festgesetzten Frist geführt werden. 
Geleistete Sicherhetttt: 
  
  
  
Annahme-Erklärung des Begleitschein-Extrahenten: übernehme diesen Begleitschein mit den aus demselben 
8 sich ergebenden Verpflichtungen. 
Be 
„den 189 
, den 189 
Parnassus-:.......·....................·......................·..... Amt (Stelle). 
Abmeldungs-Register 90r. (Stempel.) 
Zuckerbegleitschein-Empfangs-Register crt. 
Niederlage-Register Konto Nr. Erledigungsschein Nr. Ziffer 
(Unterschrift.) 
Erledigungs-Zescheinigung. 
1. Der Begleitschein isttoonnna 189 unter Nr. des Zuckerbegleitschein- 
Empfangs-Registrs. eingetragen. 
2. Gestellung der Wijann. ...·..................·...........·. 
3.Die·Abgabeistmit....·.........·............. Mark............·.. Pf.am................·............ 189. ad depositum 
verbucht unter r0r. des. E 
4. Die Abgabe ist mit n Mark . Pf am ................... 189.......desinitivver- 
einnahmtunterNr. des Zuckersteuer-Hebe-Registers. 
* , den 189 
222222II -Amt. 
Unterschrift.