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Muster 12. 
  
Zuckerbegleitschein-Ausfertigungs- Register 
des (der) 
-Amts (Stelle) zu 
für das SZierteljahr des Etatsjahres 189 19. 
  
Dieses Register enthält Blätter, mit 
einer Schnur durchzogen, welche auf dem Titelblatte 
mit dem Dienstsiegel des Unterzeichneten angesiegelt ist. 
(Name) 
(Dienststellung) Geführt von 
(Name) 
(Dienststellung) 
Mit Heften Belägen zur Revision eingesendet 
......................................................... , den ten 189 
Annt (Stelle). 
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