Mittheilende Behörde: Strafnachricht (A) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Gleiche Strafnachricht erhielt das Straftegister zu 
  
  
  
Familienname (bei Frauen Geburtsnamez: 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
  
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
Ge- Cag: Ge- Genieinde: (andgerichtsbezirk: 
burts= monot: burts= ee. Straße, Stadttheil: — 
ta g. Jahr: ort. Derwaltungsbezirk'): loat: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorbestraft wegen Verbrechen, Vergehenw#) oder aus §. 361 Nr. 1—8 Strafgesetzbuchs: nein ja — vgl. Rückseite#— 
  
Sonstige Bemerkungen (ev. Staatsangehörigkeit): 
Vorstehend bezeichnete Person ist rechtskräftig verurtheilt worden: 
am durch wegen auf Grund von zu 
  
  
  
  
“.) Kreis, Bezirksamt, Amtshauptmsch., Oberamt, Amtsbezirk 2c. 
) Unberücksichtigt bleiben VDerurtheilungen in Orlvakklagsachen, in Forst-= 
und Feldrügesachen, wegen Juwiderhandlungen gegen Vorschriften über Erhebung 
offentlicher Abgaben und Gefälle und wegen, der in der Verordn. des Bundesratbs Die Richtigkeit bescheinig! ; 
v. I6. Juni 1882 §S. 2 Ur. 4 bezeichneten militärischen Derbrechen und Vergehen. " 
Datum: