Zentralblatt für das Deutsche Reich.: Central-Blatt für das Deutsche Reich. Einunddreißigster Jahrgang. 1903.

—. — 
Bezeichnung des Inhabers. 
  
Vor= und Zunamen: 
Geburtsort: 
  
  
  
  
Wohnortt: 
Jahr und Tag der Geburt: 
  
Haare: 
  
Auqu..-................................... . 
Besondere Kennzeichen: 
Ergebnis der Untersuchung auf 
Farbenblindheit: 
Sehvermögen: 
  
Unterschrift des Inhabers: 
Erste Versicherungsanstalt . 
17

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