Formular A. 
Zeugnis 
über die Prüfung 
zum 
Schiffer auf Küstenfahrt. 
.geborenzu......................................... .......... «.,. 
-den....kc«.............-.1....,wohnhaftin-...................... 
„hat die Prüfung zum Schiffer auf Küstenfahrt bestanden. 
··6 Ess 
(Wegen ungensigenden Seyermögens'") — Farbententkerschezde##ngsbermögens") — dar] I nach 
& 4 chr Heanmimackeno vom 16. Janar 1904 (Rezds-Gesefz5l. S. 5) ein Befahkaimgszeittonis nchtt 
eerkeilt 2#rden., 
..... .....-....,de"11..«"...... 19 
Die Prüfungskommission. 
(Siegel.) (Unterschrift.) 
  
) Das Zutreffende einzutragen! 
*) Im gegebenen Falle ist dieser Vermerk handschriftlich einzutragen, sonst ist der freie Raum durch Verbindungs- 
strich auszufüllen.