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10 a. 
10h. 
11. 
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19. 
Name des Schiffes 
Name und Wohnort des Bauherrn oder Schifbeiden— 
tümers 
Name und Wohnort der Person, der die Leitung des 
Baues usw. übertragen ist und die ermächtigt sein soll, 
der mit der Beaufsichtigung der Werft befaßten Zoll— 
stelle gegenüber die erforderlichen Erklärungen und Unter- 
schriften auf Verantwortung des Schiffbau- Unter- 
nehmers abzugeben 
Ort der Ausführung des Baues usw ... 
Für welche Gewässer das Schiff ausschließlich oder vor- 
zugsweise bestimmt ist lob zum Verkehr auf See, auf 
deren Buchten, Haffen und Watten oder auf Binnen= 
seen oder Flüssen). 
Verwendungszweck des Schiffes (ob zur 7 
Beförderung von Personen oder Gütern, zum Schlepp- 
betriebe, zur Hochseer- , Kasten Flußftfcherct, ob Kriegs- 
schiff usv.) 
Ob Segel= oder Dampf= „(Rad- oder Schrauben-) Schif, 
Schleppkahn, Motor= oder Remen-Boot usf. 
Ob der Schiffskörper in volz oder Eisen ausgesihrt 
werden soll 
Ob bei hölzernem cchiffe der Bau eisenfest oder tupfer- 
fest ausgeführt werden soll, letzterenfalls wie weit 
Raumgehalt nach Kubikmeter 
Tragfähigkeit nach Tonnen zu 10 0cB 
Länge auf Deck zwischen den beiden Steven 
Größte Breite auf der Außenhaut 
Tiefe im Raume in der Mitte der Länge Giffer uy 
nach Meter und Zentimeter 
Zahl der Zwischendecke 
Art der Takelung (ob Galeaß, Schoner, Schoner- 
brigg, Brigg, Barke, Fregatte oder Kriegsschiff). 
Ob ohne oder mit Kupferhaut, letzterenfalls wie weit 
Eiserne Kniee (mit oder ohne) 
Eiserne Diagonalbänder (mit oder ohne) .. 
Erklärung über die Sicherstellung der Zollbeträge 
, den 
(Unterschrift des Schiffbau-Unternehmers.) 
  
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