Muster 3. 
(Ausführungsbestimmungen §5 22.) 
Direktivbezirk 
Bigarettenbegleitschein 
Nr. 
Ansfertigungsamt: . Empfangsamt: 
Gestellungsfrist: Bis zum (in Worten) . 
Annahmeerklärung des Begleitscheinnehmers: übernehme diesen Begleitschein mit der Verpflichtung, die 
innen verzeichneten Waren in unveränderter Gestalt und Menge und unter Erhaltung des angelegten amtlichen 
Verschlusses innerhalb der Gestellungsfrist dem Empfangsamt unter Vorlegung dieses Begleitscheins zur 
Ausgangsabfertigung zu stellen, und hafte für den auf die Waren entfallenden Steuerbetrag, bis der 
Ausgang über die Grenze dem Ausfertigungsamte nachgewiesen ist. 
„den ten 19 
(Unterschrift des Begleitscheinnehmers.) 
  
„den eien 19 
amt. 
Stempelabdruck.) 
Erledigungsschein 
. Nr. Ziffer 
Betriebsbuch, Buchstabe „Nr. (Unterschrift.) 
Erledigung des Begleitscheins. 
1. Der Begleitschein ist abgegeben am 
(Unterschrift.) 
2. Der Begleitschein ist eingetragen in das unter 
* 
(Unterschrift.) 
3. Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt 
, den L 19 
amt. 
(Stempelabdruck.)