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Veranlagungsbezirk: . Muster 4. 
Wehrbeitragsliste B Nr. (Ausführungsbestimmungen § 19 Abs. I.) 
  
Nur für inländisch 
Aktiengesellschaften und  
Aktiengesellschaften und Kommanditgesellschaften Vermögens erklärung 
auf Aktien. für die Veranlagung 
  
der (Gesellschaftsfirma) 
in (Sitz der Gesellschaft) 
zu einem einmaligen außerordentlichen Wehrbeitrage. 
In der Bilanz unserer Gesellschaft für das letzte Betriebsjahr 
vom bis ) sind aufgeführt: 
a) wirkliche Reservekontenbeträge 
b) Gewinnvortrag 
Mark 
  
  
zusammen. 
  
Als beitragspflichtige wirkliche Reservekontenbeträge erachten wir folgende Bilanzposten: 
Bilanz nebst Gewinn= und Verlustrechnung für das genannte Betriebsjahr ist beigefügt. 
Wir versichern hiermit, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und 
Gewissen gemacht sind. 
............, den ............ten 1914. 
Vermogenserklärungen ohne 
Unterschrift gelten als nicht ab. 
gegeben. 
(Firma und Unterschrift der zur Vertretung der Gesellschaft Berechtigten.)