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Muster a1. 
Direktivbezirk (Tabakvergütungsordnung § 9.) 
Anmeldung 
„ Ausfuhr Tabakblättern . ». .. »- 
zur Niederlegung Grumpen von Zigarren aus Betrieben, die nicht gemäß 
§s 21 der Tabakvergütungsordnung unter Zollaufsicht stehen, — 
gegen Abgabenvergütung. 
Tabakausfuhr-Anmeldebuch Nr. 
Versendungsamt Empfänger 
: Ausgangsabfertigung . 
Die fufnahme in die Niederlage soll erfolgen bei dem Amte in 
  
Ich — «- 
Wtt versicher hiermit, 
a) daß die innen verzeichneten Zigarren 
meine Betriebe 
in 
unser zu 
| dem von mir geleiteten Betriebe des 
hergestellt worden sind, und daß 
b) eine nach § 1 Abs. 2c der Vergütungsordnung unzulässige Mitverwendung von Tabakrippen, 
Tabakstengeln oder Tabakabfällen sowie eine Verwendung von Tabakersatzstoffen (fiehe auch 
Spalte 9) nicht stattgefunden hat. 
) 96 versicher ferner, daß in den unter a genannten Betriebe kein inländischer Tabak 
verwendet worden ist, der einem niedrigeren Steuersatz als 57 X für 1 d2 unterlegen hat, 
und daß die innen verzeichneten Zigarren für die die Vergütung zum Satze von 100 4 
(bei Verwendung von steuerbegünstigtem inländischen Tabak 80 ) für 1 dr beansprucht 
wird, mit ausländischem Tabak gedeckt sind (Vergütungsordnung § 9 Abs. 3). 
, den ten 19 
Nicht Zutreffendes ist zu streichen. Unterschrift des Anmelders.) 
  
Die nachstehend aufgeführten Packstücke sind, sofern nicht der Anspruch auf Vergütung verloren 
gehen soll, dem amt zu bis zum 
mit unverletztem Verschlusse zur gufimungangsanferhene. vorzuführen. 
, den ten 19 
amt. 
(Slempelabdruck.)