Abgegeben
I. Warenerklärung (Déclaration)
II. Anträge des
Warenführers
Der Packstücke Gattung und Menge der Waren wec der- oder des
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des collsmnature et duanttte des marchandlses b. bestmomnge Warenempfängers
Name - lan
an und Wohnort *mp 7n sennn rum Faue
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Der Absender — — —
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Bevollmächtigter
(Untersch'ift)
der Eisenbahn. slgnature
*) zu Sp 3. 4. 10 und 11. Bei lose verladenen Massengutern sind an Stelle dieser Angaben die Eigentumsbezeichnungen und Nummern sowie
die Anzahl der beutten E senbahnwagen einzutragen. « « » »«»
**) Zu Sr 6 und lu. Bei Waren, die nicht nach dem Gewichte verzollt werden, ist dic Menge unter Bezeichnung der Mengeneinheit (Tonne,
Stück usw) in die für Angabe des Nohdewichts vorgesehene Spalte ein zutragen. ·
TMNurauözufüllen,wenndteBexchemigungnichtimkmindckAUMsIdlmAMkkaMEsts
O)(’ol.:z.4.Aulieudecesdunmsosindjquer,pourlesmarchamiiseschargisesimvalesu1arquesdepr0prletc.·setlesnutmäkos
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