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Aa. 
Antrag auf Versicherung 
eines 
Wohnhauses oder andern Gebäudes mit Feuerung. 
Name des Orts 
Ortskataster. Klasse M 
Stand und Name des Besitzers 
Ortspolizei-Obrigkeit. 
Hauptbestimmung des Gebäudes. 
Die Entfernung von den Gebäuden, die nach F. 26. 
nicht versichert werden können, beträgt: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
—[ — 
Die umstehende Tare betrüüt .. . . .. 
Davon wird #½ abgesetzt it .. 
bleibt 
Der Besitzer erhält im Fall des Brandes zinn 
Wiederaufbau: 
—* 
1) ganz oder theilweise freies Bauholz 
2) Stroh oder Dachschaofe 
3) Baufuhen . .. . . . . .. 
4)..·........·.......·.............. 
5)................................. 
insummaUnterstützung»................ 
BleibteinTaxwerthvon................. 
Die höchste Versicherungssumme betraͤgt also in runder Zahl 
Der Antrag ist gerichtet auf Versicherung von ...... . ... 
N. den ten 18. 
Unterschrift Unterschrift 
der Ortspolizei-Obrigkeit. des Gebaͤudebesitzers. 
Taxe.