— 469 — 
Urkundlich unter Unserer Hoöchsteigenhändigen Unterschrift und beige- 
drucktem Königlichen Insiegel. 
Gegeben, Groß-Tinz den 29. September 1846. 
(L. S.) Friedrich Wilhelm. 
v. Boyen. v. Thile. v. Savigny. v. Bodelschwingh. 
Gr. zu Stolberg. För den Staatsminister Ubden: Bornemann. 
n. v. Canitz. v. Düesberg. 
Formular 
zu 
einem Gesindebuche. 
A (Ausfertigungsnummer der Polizeibehoͤrde.) 
Gesindebuch 
fuͤr (Vor- und Zunamen) 
aus (Heimathsort) 
alt 
Statur 
Haare 
Besondere Merkmale 
ob dem Dienstboten die Blattern geimpft sind? 
ob er militairpflichtig ist? 
N. N. den. 
(L §.) 
Namen der Behäörde. 
  
(Nr. 2761.)