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Wechsel binnen funfzig Jahren, laͤngstens also bis zum ........... . . . ...... 
.................... bei dem von mir erwählten Domiziligtenin 
präsentirt wird. 
(Ort und Datum der Aussiellung.) 
(Namensunterschrift, Stand und Wohnort.) 
Formular A. 3. 
Vierzehn Tage nach Vorzeigung zahle ich gegen diesen meinen Wechsel 
an die Direktion der Deutschen Feuerversicherungs-Aktiengesellschaft zu Berlin 
oder deren Order ee . .. in .. .. .. .. .. . . .. 
die Summe von 
Dreihundert und funfzig Thalern 
im Dreißig-Thalerfuße, 
und leiste zur Verfallzeit prompte Zahlung nach Wechselrecht, insofern dieser 
Wechsel binnen funfzig Jahren, längstens also bis zz 
.................... beidemvonmircrwähltenDomiziliakenin 
praͤsentirt wird. 
(Ort und Datum der Ausstellung.) 
(Namensunterschrift, Stand und Wohnort.) 
Jahrgang 1860. (Nr. 5280.) 68 For-