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Aulage 4. Anlage zum Protokoll vom 
Gutachten 
der unteren Verwaltungsbehörde in 
über 
den Antrag des . 
Eis-U Uns-IN Hist-o 
wohnhaft in auf Bewilligung einer Invalidenrente. 
Fragen: Antwort:") 
. Ist der Antragsteller vorscherungspsicheg 
oder versicherungsberechtig 
jiu 
vonihergchen erwerbsnnfähig? 
seit wann 
in welchem Maße? 
wird dem beiliegenden Gutachten des 
Arzles zugestimmt? 
2. J# der Antragsteller dauermd erwerbs- 
sähig! 
3. 83 der Antragsteller die Erwerbsun- 
öhigkeit vorsätlich berbeigeführt obder sich 
die ei Begehung eines durch straf- 
Lerchticre Ürihei sestgestelleen Ver- 
vorsätzlichen Vergehens 
öugezogen? 
*ä 
. Ezst Aussicht vorhanden, daß durch Ein- 
eitung eines Heiwersahrens die Erwerbs- 
unfähigkeit behoben werde? 
5. Ist die Erwerbennsähigkeit die Folge 
eines Unfas, sin den dem Antragsteller 
Anspruch auf Entschädigung aus der 
Unsallneisicrrung' zusteht? 
Bezieht der Antragsteller eine Unfall= 
rente? 
in welcher Höhe? 
von welcher Berufsgenossenschaft? 
! Die Beantwortung der Fragen zu 1. 2, 3 und 8 ist kurz zu begründen.