1904 221 
Tihlbarte für Erkraukungen und Todesfälle an Pocken. 
Gemeind 
Verwaktungobegirtt 
Staat: 
Wohnung des Erkrankten oder Gestorbenen (Straße und Nr.): 
  
  
  
1. Vor- und Familienname des Erkranklen (Gestorbenen): 
2. Geschlecht: männlich? wrilche 
3. Alter: heb. den .. Auen-I der Tag ver 
Geburt FSche belannt.! wie all? ) 
4. Geburtso ... Verwaltungsbezirk Ents) 
für W bes Staales “m" Geburtsland: 
n 
Genaue Bczeschnung des Hauptberufs: 
Stellung im Hauptberuse (zum 2 selbständig, Geselle uf) 
Ort der Beschästigung: 
kml Für Zugereiste ist anzugeben: wann zugereistoe 
woher?. 
  
S 
7. Datum der Erkrankung?! 
Datum der angesangenen ärgilichen Behandung: . 
Datum der etwaigen Aufnahme in ein Krankenhaus: 
  
  
  
  
  
8. Impfverhältnis: Mit Erfolg geimpsto)! wann? ..... 
n)Siuddenllichesmpfuqkbenvorhanden- .1ocev1ele9.. 
h)StabimdentltcheJmprmrbeuvorhanden?.. wie viele? E 
Ohne Ersolg geimpft? durch welche Etmillelung festgestellll?. 
Wiebergeimpfto. in welchem Lebensalter zum letzten Malee 
Mit Ersolg?e Ohne Erfolg? Durch welche ermitrinn 
sestgestellt? 
Ist der Erkrauite (Gestorbene) Soldat * .. . wam? 
Ist er bereits pockenkrank gewesen? bunt-... 
Sind deutliche Pockennarben vorhanden? wor 
9. Verlauf und Dauer der Krankhelt: 
Diagnose: diskrete onstierenden khhämorrhagische?. 
Pocken schwer? leicht .. 
Wie lange hat die Krancheit gedauert?“ 
Sind No•chfrancheiten ** welche? 
Gestorben: wann? HPDoô (in der Wohnung, im Kranken 
hause? usw.) 
  
  
  
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