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Muster c.
(§. 8.)
Aachdes
für die Einwohner der Gemeinde N. N. im Amte N. JN. ermittelten
s. 2. 3. ——— 4.
Des beschädigten Tabakspflanzers Davon beträgt der Verlust an
Die Größe - b.
8 sämmtlicher « »
H Vor- Zu— von dem- nach eigener Angabe des nach Schätzung der zuge-*-1
selben mit Beschädigten zogenen Sachverständigen
Tabak bet
pflanzten mehr alsmehr als mehr als J mehr als
22 Namen. Grundstücke die Drei“. ie Drei.
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Ort und Datum.
Unterschrift des Kameralamtsbuchhalters
oder Ortssteuerbeamten.